Prevalência de Fatores de Risco Cardiovascular de acordo com Funções Laborais em Colaboradores de um Hospital Terciário

Em nossa terceira sessão científica, tivemos a participação dos pesquisadores da Medicina do Trabalho do HSR.
 

Nesta sessão, Dra. Ana Paula Teixeira (coordenadora da Medicina do Trabalho) e Dr. Romário Filho (médico e pesquisador do setor) apresentaram o Projeto que descreve os fatores de risco nos indivíduos acompanhados pela medicina do trabalho. Há um grande banco de dados, que está sendo trabalhado em colaboração com o pessoal da informática.

Falamos na reunião passada da translação da assistência para ciência, exemplificada pelo projeto da pediatria. Nesta, percebemos a translação de uma atividade primariamente gerencial (trabalhista) para a geração de conhecimento científico, aplicável na assistência. É um entrelaçamento interessante. 

Percebemos que a Medicina no Trabalho tem um grande potencial de desenvolver ciência, visto que o acompanhamento anual dos funcionário representa uma grande coorte prospectiva. 

Foi colocado por Romário o objetivo primário de descrever a prevalência de fatores de risco nos funcionários de um hospital terciário, usando o HSR como amostra. Além disso, será feita a interessante comparação entre os diferentes grupos laborais. Por exemplo, quem tem mais risco cardiovascular: médico ou enfermeiro? médico assistencial ou médico gerencial? líderes ou liderados?

E foi avançando nesta discussão que surgiu a ideia de instituir um ensaio clínico randomizado, comparando diferentes estratégias de controle de fatores de risco. Na prática, o HSR já realiza um programa deste tipo. É apenas adaptar esta metodologia para um modelo randomizado, onde se compara estratégias de prevenção.

Mas qual a melhor estratégia?

Usualmente, nós partimos da premissa de que algo pode ser benéfico e acreditamos tanto que nunca pensamos em testar. O paradigma científico nos traz para a realidade de que mesmo coisas plausíveis precisam ser testadas, pois plausibilidade não é prova de conceito, apenas geradora de hipótese. 

O bom cientista é o que sabe fazer perguntas, não o que acredita ter todas as suas respostas. É o que se protege do "complexo de Deus".

Será que promover caminhadas na hora do almoço faz as pessoas perderem peso? Talvez sim, mas talvez eles se sintam mais livres para fazer um lanche calórico à tarde, ultrapassando na ingesta a pequena perda de caloria da caminhada. Onde está a verdade?

Ao final, nossa gerente médica Ana Verena fez o feliz comentário de que o clima religioso do HSR deve servir para nós de exemplo, para que criemos um clima científico nos mesmos moldes. Essa é nossa Missão.

Ciência vai virar religião no HSR.

Eficácia de Protocolo de Qualidade Assistencial para Tratamento de Pneumonia em Crianças

Em nossa segunda Sessão Científica, Roberto Salponik, coordenador da Pediatria do HSR, protagonizou a transformação científica do que originalmente representou um projeto de qualidade assistencial da pediatria para tratamento de pneumonia em crianças.

Este projeto recebeu o merecido prêmio de melhor trabalho feito por um residente no ano 2013 em nosso Hospital. Agora a pediatria está desenvolvendo uma análise mais elaborada para fins de publicar esse trabalho em forma de artigo científico. 

Inicialmente a discussão foi focada na definição do objetivo do estudo, que é o pilar de qualquer projeto científico. O objetivo do estudo deve explicitar a pergunta da pesquisa. Qual a pergunta que mais interessa neste contexto? A efetividade do protocolo. 

Sendo assim, definiu-se como o objetivo testar a efetividade do protocolo. 

Neste momento, discutiu-se a diferença de eficácia e efetividade. Eficácia é a prova do conceito em estudo experimental que traz um cenário ideal para avaliação de causalidade: um ensaio clínico randomizado. Já efetividade avalia o efeito no mundo real, sendo um desenho mais aberto (sujeito a vieses), porém mais próximo da realidade prática. Por este motivo, a pergunta diz respeito a efetividade. Ou seja, parte-se da premissa de que há eficácia e agora queremos avaliar o impacto em um cenário real de pacientes. Esta foi uma enriquecedora discussão do ponto de vista didático, que permitiu também clarear a mente de todos a respeito do objetivo do estudo.

Em seguida, partiu-se para a metodologia, onde foi discutido qual o desfecho primário na representação da efetividade. Idealmente, seria um desfecho clínico grave (morte, intubação, etc), porém estes desfechos são multifatoriais e o estudo pode ser pouco sensível para reconhecer estes tipos de impacto. Portanto, escolheu-se um desfecho numérico e possivelmente mais sensível, o tempo de internamento.

Este estudo não tem grupo controle, apenas avalia o desfecho ao longo do tempo da aplicação do protocolo. Se houver efeito, haverá uma tendência a queda progressiva. Será então feita uma análise por ANOVA comparando o tempo entre períodos sequenciais de 6 meses. Também será avaliado o coeficiente de variabilidade do tempo dentro de cada período, pois menos variabilidade pode representar melhora da consistência da equipe em gerar uniformidade de resultados entre os pacientes. 

Diversos desfechos secundários serão também avaliados, como geradores de hipótese. 

No final da discussão, o residente de clínica médica Caio Henri gerou uma importante questão: se o protocolo é aplicado a toda população de crianças com pneumonia do HSR (não é amostra), porque há análise estatística? A resposta a este questionamento chama atenção da importância de se distinguir uma análise de qualidade assistencial de uma análise científica:

Sim, do ponto de vista assistencial, estamos avaliando a população do HSR. 

Mas do ponto de vista científico, estamos usando nossos pacientes para testar um conceito a ser aplicado por outros grupos, outros hospitais. Cientificamente, a população-alvo é "crianças com pneumonia" e nossos pacientes não passam de uma amostra de conveniência desta população-alvo.

A discussão provocou muitas reflexões, a ponto de Roberto Salponik, em seu típico entusiasmo, pedir espaço para uma nova discussão de seu trabalho dentro de dois meses. 

Eficácia Funcional de um Programa de Reabilitação em Pacientes Dialíticos

Este foi o primeiro projeto de pesquisa discutido na nova Sessão Científica de nosso Hospital. A linha de pesquisa é coordenada pelo fisioterapia Thelso Silva, cujos resultados já foram apresentados em congressos, gerando também um artigo científico completo. Na primeira etapa, os pesquisadores avaliaram o resultado fisiológico e em qualidade de vida de exercícios durante hemodiálise, usando um desenho de avaliação antes-depois (modelo quasi-experimental). 

O sucesso do projeto inicial motivou os investigadores a aprimorar sua linha de pesquisa, agora evoluindo para um desenho de ensaio clínico randomizado. Thelso apresentou seu projeto, cujo objetivo é testar a eficácia de uma programa de exercício aeróbio na melhora capacidade funcional dos pacientes do serviço de diálise do HSR, a ser mensurada pelo teste de caminhada. Agora com a presença do grupo controle, uma eventual associação entre intervenção e desfecho ficará melhor caracterizada como causal. Além disso, o desenho randomizado eliminará fatores de confusão. 

Naturalmente, surgiu o questionamento ético de não realizar a intervenção em metade dos pacientes, aqueles randomizados para controle. Esta questão foi respondida pelo princípio da equipoise, que se baseia na ausência de demonstração prévia definitiva a respeito do benefício (ou malefícios) da intervenção, não caracterizando que estes indivíduos como deixando de receber algo benéfico. Mesmo assim, o protocolo prevê o oferecimento da fisioterapia para o grupo controle após o término do estudo, que terá 12 semanas de duração. 

Foi também questionado se o caráter aberto do estudo (não cego) poderia fazer com que o grupo controle imitasse o grupo intervenção e passasse a fazer o exercício por conta própria. Mas Thelso explicou que o exercício será feito com um equipamento especial de bicicleta ergométrica adaptável à cadeira de diálise. 

Por fim, durante o brainstorm, surgiu a ideia de aprimorar o desenho para o ensaio clínico em crossover, onde os randomizados inicialmente para tratamento migrarão para controle após 8 semanas e os randomizados para controle realizarão o tratamento. Características que se adaptam a este tipo de desenho são variável de desfecho numérica (que pode aumentar ou reduzir a depender da intervenção); efeito do tratamento potencialmente reversível em período de wash-out; tratamento de curta duração (de forma que o status clínico do paciente não muda ao longo do tempo). Desta forma, o paciente passará a ser seu próprio controle.

Esta sessão foi um exemplo do quanto a discussão de um projeto permite o aprendizado do grupo em metodologia científica e dá oportunidade para o surgimento de ideias com potencial de aprimorar o trabalho.